兴国县第三批学习实践活动第一阶段检查评估及转段申请表
评估、申请单位（盖章）： 时间： 年 月 日
一、整体情况：
二、工作特色：
三、初步成就：
四、存在问题：
五、县卫生局指导检查组意见建议：
组长（签字）：
六、县卫生局学习实践活动领导小组意见：
（此表一式两份，由各乡镇卫生院填报，于10月29日上报县卫生局，空格不够可另附材料。）
